事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239D2C07D9D23A56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初期研修医報告事例: 午前9時40分に病棟で、ルートキープを行う患者の情報や検査内容を確認するためナースステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27ED37C5C1D0AF0D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
口唇裂にて10月26日に鼻修正術施行した患者。5歳児でありビュレット使用にて点滴管理を行っていた。術後よりメイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F0EC7E4C8044ADF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発リンパ節転移を有する65歳男性の進行胃癌症例で、3rd lineの外来化学療法ニボルマブ加療目的に来院。同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C60A4B5AD73F723
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCから中心静脈栄養を行っている。15時30分頃、シリンジとルートの接続が緩く、少量の漏れを認めた。流速3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D919D46C803352F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
更衣日であるため、病衣を脱がすと背中に5日の硝酸イソソルビドテープが貼布されている。 胸部にも12日に交換され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3A781EDF2F3194
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方のデュオドーパが届いたため冷所保存しようとした所、2個余っているのを発見した。なぜ余っていたかは不明で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BDCDDAE6A95EC6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時、ゾシン3.375g、80mlの指示があった。薬局からは、ゾシン4.5g生理食塩水100mlキットが上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0F9CE4C77A1682
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにシリンジポンプでヘパリンNaを持続投与していたが、14時オーダーよりメインの持続点滴輸液内にヘパリンN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE1447C8ACC067B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは長日帯で患者Bを担当していた。メインにラクテック注500ml+カルチコール1Aがあり、ソルコーテフ1...