事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E2F27DB9AB6F03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベル２−１で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ４／１４分からの続き薬が家族に渡っておらず、４／１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F97CC6AC9327FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060FDE58021AA7BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１８日朝から再開の薬がセットされているか確認するため、 １０時頃配薬カートの引き出しをテーブルの上に取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07826C79FE3C43FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B71C37CC5CF5C14
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２５朝食直前から開始予定であった抗糖尿病薬が未投薬になっており日勤者が発見し気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7443990E8665F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDD2DC97F29E532
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法時にラステットをつないでいた側管ルートを、生理食塩水でフラッシュする前にはずした。ルート内にラステット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F08CBF8789C2077
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ＢＯＸへ次の日の内服をセットしようとしたところ、入院処方のトラゼンタと持参薬（１包化）のトラゼンタが二重で...
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