事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E471CB507479C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月７日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086D07CBB6B8F9FE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝９時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091B4E85238745E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院。せん妄症状があり指示薬にリスペリドン1mg／ml内用液（0．5ml包）2回／日（1時間あけて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C9F2C8C1D20AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B7B52C5A892760
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科より、14時分のグリセレブとスルバシリンのオーダーがあるのを確認したが、病棟には薬剤が届いていなかった。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9180769DAE3AA2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療を受けた患者。日勤帯にてカテーテル検査室へ出棟し、準夜帯にて帰室した。向精神薬のソセゴンを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED393044271B0C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／2 日勤帯で体幹に皮疹がみられ、内科直へ報告し経過観察指示を受けていた。 1／3 夜勤リーダーから日勤リー...
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