事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
804件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC0FB8D071A3E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からの点滴ソルデム３A1000mlだったのを、500mlでラベルだしも混注も施行してしまった。 実施時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D22AC327BDBB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル３である。深夜看護師が８：００ごろ朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198B0A81BA89C4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は３名、ＭＲＩ中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84E519ED824BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D9D660641196E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
箱に１日分の内服をセットし内服している患者。昼食後薬を看護師にて配薬、その後本日夕以降の１日分セットした箱を昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022DFD22E7FC1DE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＦ療法３日目でフルオロウラシル注１０００ｍｇ２０ｍＬを４２ｍｌ／ｈでＰＩＣＣから持続点滴している患者。５：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
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