事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB723EE89AC0AB0FD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方:ロキソプロフェン錠と、他科受診をした際に処方されたつなぎ処方:セレコックス錠の薬効が重複していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3B6D1C07D16FB75
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後の帰室時に自動血圧計の操作し忘れ 手術当日患者の申し送り後、3時間値チェックのため午後5時20分訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7E56C3C273978B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの0設定を忘れてしまった 出生後すぐに点滴が実施されたベビーの輸液ポンプのリセットをするのを忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD0ADDDF014808E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)デパケン錠R100mg 2錠朝食後、2)デパケンR錠200mg 2錠眠前 の2つの調剤依頼があり、2)のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8809742E7195D4E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルプラット投与16回目であった。 11:45よりエルプラット2時間ペースで開始 15分後VS変動なし。掻痒感...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA471293C39B267AB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルプラット投与4回目であった。 エルプラットは5回目以降アレルギーのリスクが高くなると言われているが、近頃ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421B6D9468C5FF75
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管確保困難な患者であった。 みぎ尺側に血管穿刺実施。投与中滴下緩慢になることがあったため、頻回に逆血など確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6B900DA5ECC5835
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服のカレンダー取り出し訓練を実施していたが、朝の内服をわすれてしまった。他看護師が気づき、昼過ぎに内服する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764B796D0A6FD507
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後メッセンジャーボックスに内服薬があがってきていた。朝からの薬だったので、受け持ち看護師にわかるように、テ...