事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6218B70EA6CA354
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時からの補液が上がってきていないと電話あり、確認すると薬剤師が削除していた。FAXを確認すると前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F718C248D860D0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イブランスカプセル14日分の調剤をした。 イブランスは薬局内で投与スケジュール(3週投与1週休薬)を患者毎カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29431A6CAA23F10F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Aのケースに患者Bのお薬がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546BFB49D27266ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA23125D154FDB99D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した際に、アメジニウム2錠2×朝・夕食前薬を食後薬と作成してしまった。鑑別から再調剤までに2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC9A41A93F22169
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機(アキュチェックガイド)にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63F570E326256983
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
パリエット錠10mgを取りそろえなければならないところを、ロスバスタチン錠2.5mgを取りそろえてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52ACBE1879E3E0BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メジコン15mgを63 錠調剤すべき所、誤ってカルボシステイン500mgを63錠調剤してしまい、検薬も通って患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1D819D03B17A1F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イグザレルト10mgを調剤しなければならないところ、規格違いの15mgを調剤してしまった。