事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC19D0F017E0F096
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直者の代わりに透析の終業時業務を行った。その際にA剤粉末溶解装置（DRY‐11A）の自動運転を入れ忘れた。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1EA7DA24383027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／14の12：00頃に透析2時間後に投与するキドミン200ｍｌを輸液ポンプで投与開始した。13：30にキドミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7656005A5BD7B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡治療中にマウスピースを強く噛みしめ、付けていた歯のセラミックスが外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80000FAC6D1A5641
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時、体重計から透析支援システムへ測定結果が反映されず、手入力で設定した際、風袋を引かずに入力してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FDAEDCA306A068
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当する透析器の隣のベッドを清掃中に該当機器の下に水滴が落ちているのを発見。見た目ではどこから液漏れがおきてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3D11408E851DEDF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時に看護師と回路のダブルチェックを行い、そのときAチャンバー内の液面が半分くらいであることを確認し、問題な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE72269C80BA61A9B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は透析室看護師に追加となった薬剤（トピナ細粒、フィコンパ錠）を透析中に経鼻経管から投与するように伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E6E87274062F87E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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