事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97548FDE5E156B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548B64B6C1D59F60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に4−0バイクリル8本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計9パックを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB8E1360A655CBB4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管後に呼吸回路に接続し、換気可能であることを確認し、通常であればこの後ベンチレーターを作動させるが、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9C7C9CD6F91D8D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55538BEBD608CEAC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDA915E8B6BE4092
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援下前立腺全摘術でエンシールを何回か使用していた。前立腺を摘出しようとした時、腹腔内に黒い物があるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A40691ADC92C379
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍の手洗いに入っており、ブリーフィングにて使用する物品を確認した。医師とドリルのバーの外袋記載のメーカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D52589D4B712E0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の部屋の片づけ:輸液
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1D6E1D67FF3820
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、点滴ルートの三方活栓に薬剤のシリンジをセットしていた。その際シリンジが裏向きになっていて薬剤名の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6810D5AAE86C22BD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与、腎機能評価 麻酔科医師は、軽度腎機能障害を情報記入あり