事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AEB2741CADFCE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C68EC0BBB91895
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息のある患者にボルタレン内服錠を処方したことに気づかなかった 既往に喘息あるが、疼痛強くロキソニンにて疼痛コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75DE1C33F54D417D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、夕食後薬の準備をした後、翌日の朝食後薬の準備を行う。 翌日の勤務終了後、日勤者から残薬数の間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665AD2D6FC3B7210
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年1月25日16時頃 本日朝よりアムロジピン5mg0.5錠が1錠へ変更になる患者の薬が変更になっておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E3B1CA8C985B6D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7D1640939E1AF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5CDA7A8A7049E90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ 退院後に病棟に薬剤があがってきた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2984A25B8290EE95
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA1F4A1B3215B08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌肺炎にて入院中の患者。1日3回抗生剤(タゾピペ)投与していた。3/5も抗生剤3回の指示あり6時に投与予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E40DDDDD0956752
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/25午後に該当患者のCT検査出しに、受け持ち看護師Aと医師が出棟した。その間部屋の前を通った時に、NPPV...