事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2F27121D2ADBA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB305F78852BA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時医師から内服指示あり、明朝からサムスカ0.5gから1gに変更。病棟薬剤師へ変更の旨を依頼する。夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89DBEBE923EF61E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を点滴していた患者。時間で点滴を投与しており担当看護師が点滴確認した際血管外濾出あり。サーフロ入れ換え再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F396948595207ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、右前腕のサーフロより、ビーフリード輸液の血管外漏出あり、皮膚発赤ありクーリング対応していた。翌日も違う血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDECC033CC2A78BD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動ありシリンジポンプでヘパリンと生食を1ml/hで投与中。更新のため新たにヘパリンと生食を溶解するため受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5C5F9B639C403EF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた。就前に服用する予定の内服を飲み忘れ、確認しなかった。 他の看護師が内服の薬袋を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AE1AB534F55447
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月25日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。27日気管切開し、28日より人工呼吸器離脱しYピース、ピューリタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2D44017B17C95E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後GVHD悪化で入院の患者。2/13深夜帯、朝の内服を準備していた。処方実施入力画面と経過表をみながら準備...