事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14329FFC2F013968
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺施行中に内用パドルで除細動器を１０Ｊで充電を試みたが、ピーという充電時の音は鳴ったが表示が０Ｊのまま充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D4953D251BB519
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、中材係として中材業務を行っていた。手術器械を滅菌にかけるためオートクレーブに器械を乗せていた。器械を乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370B1FA77FAD32D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２ＣＴにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400613AC0CCA1E1A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の麻酔管理にTCIポンプに繋いだディプリバンを使用していたが、３本目の使用中、ディプリバンキットのシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B3C0B10A7160B5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱腫瘍にて経尿道的手術を施行。内視鏡下で切除を行ったが、途中から明らかに切除が出来なくなった。内視鏡、電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H939CA6F9F47E91B3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失、高血糖にて救急搬送された患者。酸素２Ｌ／分経鼻で投与していた。ＣＴ撮影のため搬送用ボンベから検査室専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA976AE5647E013EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中咽頭癌再発にて外来就学的がんセンターでオプジーボ投与治療中の患者。点滴治療開始前で輸液ラインをプライミングし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF203BBB7F2AB9877
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障の可能性？ コンソール交換後も返血不可 透析時間の延長
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