事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB26E5FE7E0FECC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・塩酸モルヒネを交換時、クレンメ閉じたままプライミングし、圧抜きのためトレイ上でクレンメを開放したため1.3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B90E6C2DF39310
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｃルーム三果骨折骨接合術の外回りについた。インプラント用紙がないことに気づかずに手術開始となった。術中、使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ECE1DF5EA61AFA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・麻酔器余剰ガス配管の接続を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C262BE4BC70A783
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機１台を、準備段階で透析液の浸透圧とナトリウム・カリウム濃度チェックをせずに透析を施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79162D73A6116149
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下での手術が続き、カメラコードは外注へ出さず、不潔のまま置いておき、当日カバーを使用すると前の週より申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF72DD1A271CF40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の外回りを担当した。セッティング時、プリマドの接続を他看護師が行った。手術が開始となり環境整備をしてい...
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