事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0384C8E1DBAF7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D0AA15DCF02573
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後のラウンドで病室へ行くと、該当患者が口から泡沫上の痰を噴き出していた。すぐに吸引を行い、SPO2を確認しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F798E03F85CB7EB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAHにて入院中の患者。 持続点滴は輸液ポンプを使用し管理していた。 夜勤業務が始まったため、患者の部屋へ行き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D67A6D2E6A2DA74
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室前にある搬送用クベースを見ると２台あるうちの１台の電源が入っていなかった。 電源プラグは差し込んであり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CBFC5234FA8ED5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素からNHFに切り替える時に、加温するために酸素濃度、酸素流量を最大量にして準備した。 他看護師が訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B6E776B21B2024
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時には心電図を確認していたが、患者が15時以降にシャワー浴の予約を取り、シャワー浴後、心電図モニターを装着...
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