事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BED229597D52106
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084E37F02D2AB9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器が二重加湿の状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BF1941464D8B1E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ちで１６時５５分頃左膝前十字靭帯再建、内側側副靱帯再健術施行された患者の手術迎えに行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4415ADAB96D93228
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両人工膝関節置換術（ＴＫＡ）施行された患者の手術迎えに行った。ＰＡＣＵからの帰室時フットポンプが装着されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655008C5A36DE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をＲＩＳから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C563365AB93FD48
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終末期であり自己にて体位変換が困難であるため７／１７よりオスカーを導入していた。７／２０受け持ち看護師がリモコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H868554C149C5863A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後のベッド移動時にＤＶＴ予防装置の電源を切り、コードを外した。患者移乗後、ＤＶＴ予防装置をベッドへ乗せ...
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