事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5970C4BEA13B43EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に確認長押しが不十分で開始してしまったためHDFモードでのプライミングが開始されず補液ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDAA36CC9B64095
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より６日間呼吸器の設定が一般指示と異なったまま作動していた。一般指示に「ＮＰＰＶの設定は入院前と同様、Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F475C2940478F7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の抗凝固薬自動ワンショット機能が作動しなかったため、手動操作にて注入した。 透析条件指示を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H927B100F3D80F137
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯＰＤによるＣＯ２貯留があったため、夜間のみ在宅用ＮＰＰＶ使用患者。呼吸状態悪化によりＢｉＰＡＰを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0D36319DDE3DBA4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２日の準夜帯から酸素指示に下限２リットルの設定がされている患者の酸素投与を１３日の日勤帯〜１４日深夜帯まで０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB121B6FD1B29089A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9小腸イレウスにて入院、イレウス管挿入しメラサキューム使用、‐30cmH2O（30秒吸引／30秒休止）の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D04AC019F477F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示と呼吸器の設定が異なっていることに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19401E9F1A0C601
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後イレウスでイレウス管挿入中の患者。薬剤投与後２時間クランプしており一度電源を切っていた。クランプ解除し再設...
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