事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E47B39ED32864D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間緊急検査があり吸引ボトルが一杯であった。9時開始の治療があったが片付けから業務を開始した。予定治療の使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B77452CA7A97795
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房外パジェット病にて外来就学的がん治療センターでＤＯＣ＋ＨＣＰＴ治療中の患者。レジメンに沿って点滴治療中、ハ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C62477EC25D76BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：00にT-tubeに変更し、加湿のダイアルと電源がついていることを確認したが、蒸気が流れていることは確認で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53BB721A2A23D0FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前チェックで装置からメッセージ「補液プライミング未実施」の表示あり、目視で点検すると内部は充填されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0514F5842F4F25
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servo i の始業点検時にフローセンサー異常が発生した
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