事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3517FCFF6D1A5CF6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟巡回中に未使用の心電用送信器を確認したところ、電池蓋や外装が破損していた。機能としては正常動作したが使用に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A4381D0E82A38CE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室で衛生物品などを片づけていた。その際、すでに定位置に置いてあった衛生物品も含め期限切れのものがないか、破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46E37C14713D335D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで移送中、患者が足を動かし足元に置いていた心電図モニターが落下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571700524DDD917A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の腎盂形成術の器械出しについていた。 術後使用した鉗子を洗浄する際に分解してはいけないところまで分解し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E51ACC5AA0B4F21
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
展開・術中使用・終了後のカウント時に、普段通り有鈎鑷子の鈎の破損の有無を確認したが、突起物の確認はできていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA9950FBA7CE4A77
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月20日の18時30分頃、左上腕骨骨幹部骨折観血的整復術の器械出し看護(他当事者1)から当事者1に交代した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF373ACFC9FF3FF64
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9階東病棟の観察室で病室ポータブルを撮影し、終了後退室する際に出入り口に配置されていた機器の上を通過した。その...