事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A4DB3AF60CFF2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086800F611C521FD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をPACUに入室させた。麻酔科医師Aより経鼻酸素2Lにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089414EA07F805DC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC31A890243074F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122AF0685BEE569F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A1BE7AD632EE3D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベが開いていなかったと病棟看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F551270BC8FDFA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...