事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA8DF8F0105A57E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191538CFFEADE7C5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師が転入手続きを実施した際にバイタルサイン測定と心電図モニター装着を実施していた。その後、B、C看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EE26CBDE3537AD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックにてペースメーカー埋込みされていた患者さん。早期胃癌ESD後に敗血症を合併し、ICU入院加療さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F936096DFA97B69
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
申し送りを行う際に、加温加湿器の温度の確認を行なわず、呼吸器回路を触るだけで確認をしていた。また、人工呼吸器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA706237E71AE0CEA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は歯科と形成の合同手術の器械出しについていた。上頚部郭清術・下顎骨離断術・下顎骨プレート再建術にて使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAECA0F7E75AFC2E4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院にはIABPが3台ある。添付文書に則り毎月定期点検を実施している。 点検にはシミュレーターを接続し、模擬波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD0384A9A3DAC1E6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Lefort型骨切り術でマイダスレジェンドを器械台に出してカウントリストをよけた際、コードに髪の毛が付着してい...