事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B03D29C4DFE0BFC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科術中管理に観血的動脈血圧測定が予定されていたが、術直前の時点で手術室でＡラインが準備されていなかった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8E57355016D59
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
次勤務者が他看護師と指示を確認している時に、EVITAでは吸気圧(above PEEP)ではなくPIPで指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AAEB2033624383
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図の装着を忘れており、次勤務まで心電図のモニタリングができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FAC6E387D9A8AA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ非対応の気管切開チューブを挿入している状態でＭＲＩ検査を行ってしまった。放射線技師がＭＲＩ検査を始める段...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55DB2FEBAFCDC18F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（トリロジー）を主設定と副設定の2パターン設定したと医師から報告を受ける。その後、設定内容を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58ADB8C8A938DAB1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド上で寝たきりの患者。不隠が強くカヌラやサーフローをひっぱたり抜去する行動が見られていた。その日の夜勤より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CC9A41A93F22169
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機（アキュチェックガイド）にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D9952BE2D516851
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃、土曜日に内視鏡室のワックス掛けの為、器材を廊下に運んだ。18時頃、内視鏡1本が、廊下に放置されたまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D3FF0AD8D99EB4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、3，5ｍｍの選択的冠灌流カニューレを使用するところ、４ｍｍのものが出されていた。 ３．５ｍｍと思い使用し...
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