事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84E519ED824BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B36B810D4DE14B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から右手熱傷にて転入。心筋梗塞既往にて循環器内科からロスバスタチンを処方されていた。右手が熱傷のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09277C032A420627
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 深夜ＢＯＸ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B551369F8185097
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服を自己管理している患者。メトホルミンを2錠内服しなければならないところを1錠しか内服していないところを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CBF33B3AFFDE6A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎（無気肺）、線維筋痛症、せん妄で入院中の患者。 ２月１８日１８時３０分頃当事者（１）が、食事介助を行った際...
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