事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00194B17DA93D7F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015A213880B2497C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198D49529A1BD8F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03628E0CCF4C997D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 夕方の栄養後より本ルート(ソリタT2:500ml+ネオフィリン250mg:5ml)が37ml/h→30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D7C750F18ABA3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル3で対応してる患者に対し与薬ケースに1日分の内服を配薬しようとした際に、朝食後の内服薬(セレコッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085ACC2BD74283EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾール過剰内服。定時薬切り替えのため訪室すると、薬剤が薬袋から出た状態で窓際に置いてあり、残数を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA909836389D72B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師より、リマプロストアルファデクス錠と、リリカOD錠の残薬数が合わないため、処方箋を確認すると、1月7日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4477C59B83812
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院中の患者。通常であれば朝食後薬(バイアスピリン1錠、ロスバスタチン1錠、ベンズブロマロン1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F09862AED65C169
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月18日夕食後内服薬の残数を確認するとマグミット330mgを毎食後に1回1錠飲むところを2錠飲んでいた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミン2.6ml/時が持続で投与されている患者であり、2月22日の午前中に2.0ml/時に減量する指示があ...