事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DC5D8ABBCE2C5A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベストロンは使用期限があるため母へ確認を行った所、「もう一つあるんですけどどうしたらいいですか。」と質問あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CF923297AE526B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎でICU入院中の患者。トリプルルーメンのCV挿入中。メインと昇圧剤で2本のルート使用していた。 10時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5D5A533C00DF42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンの交換をしたいと看護師Aから申し出があり、訪床した。Aが薬剤交換をし、私がダブルチェックをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32E20B8F1BD5EFA4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管より内容物を吸引する。内容物が吸引できたため胃管が胃に留置していると思い込み、その後、胃管よりミヤBMを注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E113CA6A9B8874A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬を配薬カートにセットした際、グルファスト錠も用法に従い食直前薬ケースにセットした。 担当医の指示簿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400F2AEF96518EF7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペア間で化学療法のレジメンに沿って薬剤を準備、照合した。アブラキサンについて投与速度は確認したが、フィルターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4288EF2E17DABD76
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値であり、ニフェジピンの内服が３日前から開始された。簡易懸濁を用い経鼻胃管から投与していたが、ｅ−ラーニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452F0A90D10B6E5B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性SAH、急性硬膜下血腫、左側頭骨骨折、脾損傷、左鎖骨骨折にて入院中の患者。 症状として意識障害遷延、難治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D34A3A4F7103053
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し切除術を施行した患者、術後1日目。 ドレーン検体のAMYの値が高かったため、ガベキサートメシル酸...
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