事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1181FF69A0DC3115
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1411829CC5205030
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血で入院している患者であり、欠食のため、補液管理を行っていた。事象当日、オーダー上では6時からフィジオ14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183689699C5EDEF1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260719DF521B55CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から6時までの投与の点滴はフィジオ140 500mlの指示であったが、誤って6時から12時に投与予定のソル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31CDC6FB46FF20CA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 200ml⇒500ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3711E3A4162BA212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10退院であり、当日の担当看護師と1/8に出ていた退院指示を見て退院後の点眼薬をダブルチェックした。退院指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49498AECE084B6D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にビーフリード500mlの投与指示があったが、ソリタT1 500mlが投与されていることを次勤務者が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E267872704F5A7C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の手術当日であった。麻酔科より術前指示で指示されていた薬剤以外の薬剤を誤って内服してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CBDD7813D0EB40
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い