事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007A878E8012B2B5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03814E50F805F6BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EFB2832A462423
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056F47B238F75B8A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右脳梗塞で入院中の患者。内服１日自己管理中。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。翌朝の内服確認中、昼食後薬のミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FB9983647917DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月29日に週末分の手術使用済み麻薬を確認している際、フェンタニル注1.7mgの処方せんに対して空アンプル17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFADDDEB485D3C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後持参薬をレベル３−２で管理していた患者。持参薬がなくなるため院内処方への切り替えを医師に依頼した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2706FDB7E06344C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊髄損傷の患者でリハビリ継続中の患者。食欲不振や腹部不快感のため１／７から調節可で大建中湯が処方されていた。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D844F04620DA85B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月８日朝食後薬を渡した際に「昨日の夜、粉の薬が１つ少なかった気がする。」と本人より報告あり。配薬ケースを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8DC590D76F8D04
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAEF07D2CBE2B51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を合計１１．５錠内服する。そのうち、８．５錠が一包化となっている薬包がある。本日の朝食後薬を準備した際...
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