事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0972C7047B8F4D08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4A16427BD8622
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 14:00看護師Aは1日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠0.2mg1錠と酸化マグネシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DD81EB54AA6933
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムビゾームの1日あたりの投与量が多かった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1881C02FC5558E50
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示書にはイーケプラ1Aの記載のため混注する。ダブルチェック時、シールの記載が0.5Aになっているのに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B593EE3A989044C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート挿入術実施中、追加の麻酔として1%キシロカイン5mlを開封すべきところを、1%キシロカイン10mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B69C497DA2C6BE5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後プレドニン8錠(40mg)が18日から24日まで処方されていた。23日から6錠(30mg)に減量の指示コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B70063E1BBF3719
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にアセリオ1000mgのうち500mgを投与指示あり。朝の点滴準備当番の看護師が取り揃えと、ミキシングを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB12E88245653B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で内服チェック中。翌朝の確認をしたところ、ジャディアンス10mgと処方箋・電子カルテで確認するが実際は25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E7F9E5F994797
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を実施するために注射室へ行き物を確認した際に、注射ワークシートはヘパリンカルシウム皮下注50...