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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6F261AC0924F90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にてオザグレル点滴治療している患者。10/17朝分のオザグレルNa静注点滴を作成時、他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0FEA46C313F9C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左ECIRS術後1日目の患者の採血データから低血糖がわかり、医師よりブドウ糖50%20mlを2A静注するように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F89FBABABF216D9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月1日右視床出血で入院してきた患者。欠食であり点滴による投与を行っていた。13時30分1本目の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2993C5DAA2607E33
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月2日午前9時30分ごろ、昼以降の内服薬の内容確認を行っていた際、処方箋で「アレビアチン錠100mg2錠・2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3032E357776B43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からフィルグラスチム指示があり、指示を受けた看護師から依頼、実施しようとしたところ注射処方箋皮下注射が筋肉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H381F4F9CFA0FDB25
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DrAからの血糖指示書では血糖値300以上の時は必要時指示参照となっていた。 血糖300以上で必要時指示確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DF650EEF0E7B173
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスで入院中の患者、胃管挿入中。入院時から血圧が高く、貼付剤では効果なく、注射薬を使用することになった。血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68276659710EBAEE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
私はアドレナリンの並列交換を行おうとしていた。薬剤交換の頻度を減らすためアドレナリン0.1%1ml10筒+5%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9CA4991D9106B35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン投与中に逆血あり、滴下確認できず、輸液ポンプ使用していいかと担当看護師より相談あり。 輸液ポンプ使...