事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA339BCF8E2D315
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7／4、半夏厚朴湯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD920B12B521F72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134A306878B12CD5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃がん後の化学療法を行う予定の患者。レジメンでは(1)アロキシ静注０．７５ｍｇ５ｍｌとデキサート注６．６ｍｇ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A6449B446B9596
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左急性網膜壊死にて抗ウイルス薬にて加療中。本日１３時から１５時半まで左エンサークリング＋ＰＥＡ＋ｖｉｔｒｅｃｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C95DBA28FC9F1DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと透析患者で、CHDFで除水を強化しているという情報があった。本人より不眠の訴えあり、受け持ち看護師が麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A3F27926562C3A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後来院でCFを施行する患者。 午前のリカバリー担当の看護師Aが、問診票を確認する前に、内視鏡ラベルを見てブチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415E52C2E0BF9989
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液にプレドニン３Ａ、メチコバール１Ａ、アデホス２Ａの混注の指示があったがプレドニン、メチコバール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E3ADCAE53DA324E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／20 12：30主治医より点滴内容変更の指示あり。 病棟ストックにない薬品を請求し、取り揃えを行った。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F49BFB12E68A5A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分のオメプラゾールを指示受けする際に注射伝票の内容と異なるラベルを貼付し、夜勤へ引き継ぎをした。注射伝票は...
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