事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DB31F466A4FEFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F37E86EAD81F06E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で看護師にて配薬する薬を準備している時に処方にない糖尿病薬が分包されていた。同性患者の処方を確認すると本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221D50BAFC0D24BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院にて持参薬渡そうとし探すも所定の位置に見つからず。前日に急変しＩＣＵへ転棟した患者の持参薬と間違えて降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B303A69009C11A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻処方のソルラクトと予定帝王切開のソルラクトを入れ間違えた 薬剤師Ａ：点滴をセットする際、悪阻用のソルラクト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29431A6CAA23F10F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Ａのケースに患者Ｂのお薬がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F9F74CB89510CA2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリンナトリウム点滴の準備をするところ、セフトリアキソン点滴を準備した。ベッドサイドで、患者確認をして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B6C0D0F074FAC3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリーの処方はカゴとは別の台の上に置かれているのだが、お薬引換券番号の確認を怠り、他の患者さんのア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B3D505157F52A0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血の患者を日勤帯で受け持っており、10時に本体点滴と抗生剤点滴があった。 10時になったため、注射混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6369FD057BBD0E41
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の２／１７から内服開始薬が、他患者のベッドサイド内服薬ボックスから２／２０に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69B7B4D30CBE5EE9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は患者Aと患者Bを受け持っていた。患者AとBは隣の部屋である。 10時過ぎ、両者とも10時の点滴があり、注射...
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