事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CBA27D94B02989
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020年3月2日13時40分頃、昼食誤薬内服したか確認の際、訪室。夕食後薬の殻もケース内にある。「夕食後のを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F66ED9C1BC9A0FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食間クレメジン細粒服用患者の薬剤カートに、食前薬と食間薬（クレメジン）が同じ朝食前のカートに入っていた。夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F79082B959AB7B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1CA75055E2905
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期胃癌で全身麻酔下でＥＳＤを予定している患者。１５時：持参薬鑑別書を確認。持参薬にビクトーザがあり継続指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F729D5487A724B3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて入院中の患者。８／１２朝、月・木曜日内服のフルコナゾールカプセル１００ｍｇを１錠配薬した。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267CA299F6A75D96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分配薬時、薬剤が多く夕食後薬が朝分に分包されていた。その後配薬カート内を確認すると分包されていた全ての夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E013E3452EE14F8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は、遅出業務をしており、日勤業務の補完をしていた。患者の担当看護師より、中心静脈カテーテル留置後にアルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040FEFDDDA5E283
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク10mg1錠分１朝に内服中。別の薬を配薬中にフェブリクが1錠空の配薬ケースに入っているのを発見。配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3235A7918915010D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー上で食前薬があることは把握していたが、食前薬の半夏瀉心湯を配薬し忘れていることに患者が気づき看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCFCF936C58D4AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺化膿症で入院し糖尿病の既往があるため、内分泌代謝に対診し血糖コントロールをおこなっていた患者。血糖測定が１日...
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