事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02859A23DC137156
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
バクタ配合錠3錠分2の処方でODPの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0850CCA77CA915BF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6B51388D4FAC04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のマグミット錠330mgが3T分3で処方のところ、2T分2でカートに詰め鑑査でもスルーして6Fに上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60D09DF86B9912
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F655D94EDF09589
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トルリシティ皮下注を含む薬剤の指示があり薬剤師が調剤・監査をして病棟へ払い出したところ、トルリシティ皮下注が注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196C2CE595B01621
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から、カロナール錠1回2錠10回分の処方があった。20錠必要なところを10錠で払い出しており看護師から連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297811F1C61FA652
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は当直時に臨時処方のサムスカOD錠7.5mg 0.5錠/分1の調剤を行っていた。0.5錠で5日分なので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE56BD2875EF4F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中、ネオシネジンを予測より多く使用することになり、急遽、自分でネオシネジンをシリンジに入れることになった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311D47B202B44DF7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパストン25mg4A+生食60mlの指示で、生食100mlから40ml抜いてドパストン4Aを詰めるところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4337DD81B2A7FBA0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:45頃当該処方箋の調剤を開始。 ケフラールカプセル250mg 3CA3x3日分に2剤の分包品を加えた内容...