事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAEA6DC95CBE4B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方１ 投与開始日１／１８ ブイフェンド錠５０ｍｇ ４錠 分２昼夕食後 １日分（当事者（１）調剤、当事者（３）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356951D8CF231C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムで処方されたオーダーは、調剤室の処方監査端末（ユヤマシステム）で操作した後に処方箋が発行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C3CC247BA30B02
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KHK4827-008治験の治験薬払い出しの際、誤ってKHK4827-009治験の治験薬が調剤されていたが、監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45114EB6A0F5CE08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方でアーチスト錠10mg1錠7日分で処方されていた。調剤が半錠パック（5mg）14包でされるところ、10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AC2B33D436DCA30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠１ｍｇ３錠分２の処方。１ｍｇ５６錠と１ｍｇの半錠５６包調剤されなくてはいけないところ、半錠はプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED716770D57454F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・変更があった処方を整理して処方せんを発行したところ、削除や追加、修正が混在していた。その一部を見落とし、処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A557D45F1881E03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＴＸ １２ｍｇ／Ａｒａ−Ｃ ３０ｍｇ／ＰＳＬ １０ｍｇのＴＩＴ．患者は５歳でＭＴＸの投与量はレジメンで１２ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA8D2040C3BD6738
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/17ロキソプロフェン、レバミピド3錠1×朝食後の処方を疑義照会なしにそのまま調剤、鑑査通り患者の元へ。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE6910A6FE95ED15
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のKが高値の為Kフリーのソリタ-T1号輸液200mL点滴へ急遽変更になったとリーダーより指示があった。変更...
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