事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
142件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F97CC6AC9327FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189917D9071A62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBD2C5E01B2856
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD3F0807A3634B9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２３（月）１０時搬送時の返品で、患者の返品が手書き処方せんにてベルソムラ錠１０mg１錠の記載、薬品もベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D40B6622B8B9202
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112A4C5FF30E345F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自立していた患者であり家でも自己管理を行なっていた患者だったため昼食時のボグリボースを本人に渡しその場を離れる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113AF5DDD143B56B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AM6時のラウンドの際に4時-10時のKN3号の血管外漏出を発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12947102B75C9EB0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の右前腕内側に点滴静脈注射が行なわれていたが、確認した1時間後に訪室したところ、滴下不良となっており、刺入...
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