事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BA1056BCCF90E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0930873195D4B8BB
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7016987B5D75E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりL−Tチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA26C9AC155E9EC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に4−0モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が1本ないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB26E78E4D2261B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1241ACE706666032
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリテーション治療中、ICUベッドで端座位をとった後に、ベッドの高さを下げたところ、フレームにウロパックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0E9FD474A9A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B89B338C9E7D08
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はシリンジポンプを使用してフロセミド2A+生食44ml(計48ml)24時間滴下2.0ml/hで実施してい...