事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A4DB3AF60CFF2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089414EA07F805DC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AB65B616103AF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA8DF8F0105A57E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC31A890243074F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F46D434079DF42F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニター Lap-C術後モニタリングせず