事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012E26D3AD30F6E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1360095F644CE3AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明け看護師に、ノボリンR注フレックスペンに汎用ラベルは貼り付けてあるが、期限の記入がなかったと報告あり。印...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27ED37C5C1D0AF0D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口唇裂にて１０月２６日に鼻修正術施行した患者。５歳児でありビュレット使用にて点滴管理を行っていた。術後よりメイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3363363837BB00E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔手術2日目の患者。硬膜外にフェンタニル持続投与していた。隣の病棟の診察室にて担当医がEpi抜去行なった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C41841A815724A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２型糖尿病で血糖コントロール目的に入院している患者。インスリン強化療法中であり眠前にヒューマリンＮ注カートを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395F61D9CB517E2E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に注射室のストック薬剤の定数を確認していた。棚にあったガストログラフィンに開封日として8／12と記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C75B75E46C35A8C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン製剤をしまう際冷蔵庫の扉が閉まり切っておらず、その後気づかないまま食事介助を行い時間が経過。冷蔵庫の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599378F7D9FF2832
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬指示簿の更新忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6299D8F214EC0F62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Ｋ血症で電解質補正を行っている患者であり、１２月１３日まではメイン補液内にＫＣＬ１０ｍＥｑ／１０ｍｌを混注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65A9C04EA6F4E5F2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・退院処方を渡す際、患者持参したインスリン新品1本と退院処方2本を渡そうとすると、患者が「持ってきた分が2本あ...
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