事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F97CC6AC9327FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBD2C5E01B2856
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D46BE43107AA90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5B3CD90A61E3B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌による外来ケモ(HP療法)を実施している患者 1本目：パージェタ+生食液250mL 2本目；ハーセプチン+...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1881C02FC5558E50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示書にはイーケプラ1Aの記載のため混注する。ダブルチェック時、シールの記載が0.5Aになっているのに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2F27121D2ADBA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8D0BF87C819B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より内服のつなぎ処方の開始日の修正を依頼された。 （○月14日夕開始から○月15日朝開始） 開始日を修正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22289533865D1833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬調剤をした際に薬袋に1回1錠と入力してしまった。 実際には1回4錠内服する薬であった。 飲み間違いを防ぐ...
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