事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F8EDD0F4095E65
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じBチームで同姓の患者(1)と患者(2)。2名とも夕食後にスインプロイク0.2mg1錠を処方されており看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E572E7BB5A1E09A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2020年3月20日金曜日14時30分頃、急性肺炎で入院中の患者に対しリハビリ介入中に病棟の洗面台で手洗いを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43BFC9414953E9A5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時55分頃シーツ交換を行うため、患者を車椅子へ移乗介助し、酸素吸入を酸素ボンベに付け替えた。その際に酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492E42A191E7DA97
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエログラフィー検査後の退院であり、医師が昼からカンファレンスで手術をするかを決定してから退院する予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9952BE2D516851
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃、土曜日に内視鏡室のワックス掛けの為、器材を廊下に運んだ。18時頃、内視鏡1本が、廊下に放置されたまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4642DA95DC172F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期配薬時に昼食後にセットすべきフロセミドを朝食後にセットしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D4811BA9BE26B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者から「朝の薬を飲んでいない。まだ持ってこないんですか?」とナースコールあり。 内服カートに、当該患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCED295EF00300180
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車椅子乗車左環指を挟んだ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD567DB84713DDFD6
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
松葉杖使用下での歩行練習を廊下で行なっていた。休息を取りながら行なっていたが、患者は以前より疲れやすい状況であ...