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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05710833BFE264FC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
検査出棟のため他看護師に車椅子での出棟を依頼する。その後、病棟に戻らずリハビリに出棟になった。患者は酸素4L/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B52F7E72CC5D095
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
2019年10月3日11時00分理学療法が終了し、医事請求カードを患者に手渡した。11時10分医事課会計担当者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E82DD2FF02D27A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リハビリ室で松葉杖歩行練習後に椅子に着座し、休憩後立ち上がり立位を取った際にバランスを後方に崩し、椅子も固定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFAA84826EF30FB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
移動全介助レベルの女性。リハビリテーション前にジクロフェナクNa座薬25mgを投与していた。車椅子にて平行棒で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3514E402A1BB9004
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はリハビリ室で平行棒内で歩行訓練を実施していた。患者の左下腿には末梢点滴中だった。理学療法士は患者が歩行訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1BE83A1B796F66
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ出棟時人工鼻がないことに気づき病棟に連絡を行ったが、その後言語聴覚士に確認してもらったところ内筒も未装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5169B37B8070062B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は車いすに座っていた。理学療法士は患者の右足(患側)を車いすのフットレストに載せようとしていた際に、患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9BBB2684909499
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・階段昇降練習中に、患者の手が手すりから離れ、大きくふらつき介助を要した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62442B1D14673E65
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
車いすにてリハビリテーション室訪室。通常通り座位にて下肢筋力トレーニング実施後、歩行練習を実施。当日より横歩き...