事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF7ADE803B7A6A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩誘発中・硬膜外麻酔分娩予定の産婦であり、絶飲食であった。内服薬の自己管理レベルは4であった。朝食後にクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5FB54B976FC782
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室点検を行っていた際に、各物品の定数と期限を確認していたところ、先月で期限の切れたスピッツが並べてあるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70171C0D30E0B547
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経膣分娩にて出生後、胎児心拍を評価するために心電図モニターを装着したが、子機の電池が切れておりすぐに使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F07BC59E53459D8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前置胎盤、前置血管のため緊急帝王切開術予定の患者であった。リンデロンの筋肉注射の投与指示があったが、実施を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0F103F90CB2043
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外分娩希望で日勤帯で硬膜外麻酔導入しており、徐々に進行していた患者。分娩室で過ごしており、アトニンOで陣痛...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96C8ABE73EE8C88F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液500mlの点滴が20ml/hの指示で出ていたが、当事者勤務中のルート交換時に生理食塩液を輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC29BFDAE9312BCD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水のため分娩誘発を実施する患者に側管から、指示通りブドウ糖+アトニン点滴を12ml/hで開始した。開始後...