事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7656005A5BD7B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡治療中にマウスピースを強く噛みしめ、付けていた歯のセラミックスが外れた
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