事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DAA034D247CC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587ECACB4C32E07
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5120906997D8CE1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＳの患者に抗生剤側管点滴開始の指示が出たため、看護師Ａはミキシングを行い点滴支柱にとりつけた。その際看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBFD9474B93534D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室で患者Ａのモニター連携接続終了を退室時に忘れた。患者Ｂの処置後に他看護師が患者Ａのモニター連携中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0B6E63F1B2E9CFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影検査終了後に皮膚状態を観察すると、右手背が医師が稼動させる検査台に接触しており、約1cm×約1cmの軽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD421BB3AAFA278D2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２血管造影室で心臓カテーテル検査実施。治療終了後医師がＣアームを動かした際、酸素、吸引の配管スタンドにぶつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD77904E73D52D4AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管撮影室４番で放射線科患者の間接介助をしていた。3番に至急で心臓マッサージ施行中の患者が入室すると循環器内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD615A4805A4FA83
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AG室看護師から治療終了後、ノルアドレナリン投与中のCVラインの根本がクランプしていたという報告があった。15...
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