事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB26E78E4D2261B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28411255510250DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査を受ける病棟患者が内視鏡センターに到着した。検査室に入れるように依頼され（依頼した看護師は医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B51C795172DCF57
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前の検査の人がブチルスコパラミンが使えずグルカゴンを使用した。グルカゴンは薬価が高いので医師が入力を忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEE124920FD592E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C01A93687638943
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者を車椅子からベッドへ移乗させ酸素チューブが届くように車椅子を少し持ち上げとき、ひっかけてあった酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC3DB4EA9AB9B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下での下部消化管内視鏡検査にて、ミダゾラム１Ａと生理食塩液１００ｍｌの点滴を、４５ｍｌまで急速落下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA40B6CD129FA2ABF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月9日15時半頃に造影番PHS担当だったため、連絡を受けて超音波室へ向かった。 造影剤の準備をしていると、針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD03FE140926BE5E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健診で胃カメラを予定していた方に前投薬としてブスコパン注射の指示が出されていた。看護師は、間違ってグルカゴン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCFD199DDDC794C9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベをベッド用架台に入れて車椅子の背中にかけ検査室へ移動、検査室で患者が移乗する際に酸素ボンベを落とし...
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