事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BE195666CF7145
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５５、修正４２週３日、体重２２０６ｇ。左乳び胸あり、胸腔穿刺後絶食中の患者。１７時のフェノバールを投与し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2AE6E73371D3B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１４時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい２人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266AA48E5C5FAF98
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒヤリ・ハット：処方中止となった内服薬がセットされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D708D02F7B345C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時分 内服薬（ホスリボン）の投与を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3DC5BD121702F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が投与されていないことを発見する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAAD0426C45CB82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬（ホスリボン）を与薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328EC876422AD394
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のパンビタンが投与されなかった。生後２ヶ月２４日、修正３２週１日、１４５３ｇ勤務終了後実施入力をして２０...
▲
page
top