事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61651C5E9D4B8970
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液４０ｍｌ／ｈにて持続投与の医師指示のところ、実際に５０ｍｌ／ｈで投与され累計約５０ｍｌほど薬剤が過剰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CEEF7762A8DADD1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年１０月６日、腫瘍崩壊性症候群による多臓器不全で集中治療管理に入室しＣＨＤＦ継続中の患者。補液３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A106A4D37D5C592
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年７月３１日、患者は先天性心疾患に対し体動脈肺動脈短絡手術が施行され、１３時２５分にハートセンターへ帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83ABCB4C7858C9BF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が3時間毎のCHDF作動チェック表に基づいてチェックをおこなった際、補液量の設定が210ml/時間、除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1DD6E9C62EB582F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクシス上の一般指示にスライディングスケールと血糖測定の指示が重複していた。受け持ち看護師はスライディングスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA462DF1F2C583B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の内服薬を患者の手元に渡し、全錠あることを確認した後に内服してもらった。その後、次勤務者にてベッド上にビソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE72AE113C24F10
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検を行い、異常はないと判断し部屋を退出した。その後CCU看護師より呼気フィルターが取り付けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0A305BE40073B47
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワソラン１Ａと生食５０ｍｌを３０分で投与との指示であったが、５０ｍｌ／Ｈで投与したため過少投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8C9B3A893B35835
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時の点滴チェックをおこなうと、0時からディプリバンの積算量が変わっていないことが判明した。機械の点検をおこな...
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