事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011188E939789630
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A63AF51C7A669C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Hasson Cone 8mm Xi」とい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BA1056BCCF90E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086800F611C521FD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をPACUに入室させた。麻酔科医師Aより経鼻酸素2Lにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AB65B616103AF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...