事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5442B334A93CAE56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、代謝内科の指示で血糖スケールが入力、内服が処方されていた患者。 夕の血糖は130台であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H755C22B8D62B692E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の血糖を測定すると100mg/dlであったが患者は1型糖尿病であり、固定打ちのインスリン投与が必要であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC08E638216FB982D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 嚥下できず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFA2AFA592673F68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。入院時より脳保護剤のエダラボンを6時・16時に決まって投与している。夜勤者はエダラボンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE27A133E4160EA9D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
申し送りを行っている際に、日勤担当看護師が更新したノルアドレナリンの三方活栓がOFFになっていることを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE669947DA4324FAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
SAHでクリッピングの術後3日目の患者。朝8時半にINOUTバランスチェック・輸液負荷の指示が指示簿指示に入っ...