事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E7413F96FAC0B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TDM設計を行ったが、前回推奨量が自動入力された解析画面をそのまま展開して、今回実際投与していた用量に修正する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F8F9A6F8B030EAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13VCM濃度採血ありトラフ値24.8と高値であった。 投与設計前にDr記録にて7/14 10時投与と記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5848DD476F7BD2C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/26化学療法と放射線療法が開始となった。12:50より化学療法にてグラニセトロン3mg+デキサート3.3m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80719556C89FBA23
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤:散瞳薬 パス上は指示が残っている
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8324508F5BF3B329
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当病棟では新規処方や処方量指示変更があった時は看護師2名で確認することになっている。9/4からワーファリン1....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E4E3681CF847DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
FFP後フロセミド0.5AIVのオーダーが前日に削除オーダーされていた。そのことに気づかず、アンプルをあけフロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD661D4E68CB9B61
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和2年2月25日、2例目の右白内障手術で、BSSプラスを2本準備した。ボスミンとバンコマイシンを先に混注した...