事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB6D21F2827CE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、脳出血で入院中であり、昨晩より塩酸ジルチアゼムを持続投与し、血圧のコントロールをしている。当事者は、夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4A056C7E463984
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口蓋扁桃摘出患者に対して全身麻酔下にて手術を実施。 通例、止血目的にてオキシドールを使用することとなっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69087C81364642
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／24入院、内服は患者本人が管理していた。4／24夕の内服時に、朝の内服分を重複して飲んでしまった。Drに確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301BDC9D19F3B661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の交換のために薬を硬膜外ボトルに混注しようとした。硬膜外ボトルの混注直前に他患者の薬剤を混注した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E7413F96FAC0B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＤＭ設計を行ったが、前回推奨量が自動入力された解析画面をそのまま展開して、今回実際投与していた用量に修正する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5848DD476F7BD2C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／26化学療法と放射線療法が開始となった。12：50より化学療法にてグラニセトロン3mg＋デキサート3．3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CB12A9B2519DD3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の一時点滴で使用するスルバシリン3g注を他患者の薬剤であるスルバシリン1．5g注と間違えて取り揃えをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80719556C89FBA23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤：散瞳薬 パス上は指示が残っている
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8324508F5BF3B329
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当病棟では新規処方や処方量指示変更があった時は看護師2名で確認することになっている。9／4からワーファリン1．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE7BC1110A0C691
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスを定期外で注射する患者。日勤者が準備してくれていた。 混注時、ラシックスでなくプリンペランであったこ...
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