事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5848DD476F7BD2C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/26化学療法と放射線療法が開始となった。12:50より化学療法にてグラニセトロン3mg+デキサート3.3m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5890129DADC8D97D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5分の点滴の投与時間などの振り分けを行っていた。その時該当患者の抗菌薬のバーコードシールにはセファゾリンと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D58DA1E2F78BE47
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
令和2年3月28日(土)11時16分頃、通所リハビリ利用者Aを通所リハビリ終了後、自宅へ送り届けた時、自宅へ上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72B3671D6079C592
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10月5日14時30分より、対象者5名、作業療法士の当事者2名、作業療法実習生1名にて集団リハビリの製作活動を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81FF0921A3AEEEFA
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右下肢ASOバイパス術の術後よりリハビリ開始し、歩行器・独歩・階段昇降・有酸素運動などを実施中術後リハ開始28...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EFC844541271FA7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄抑制などの副作用のため30%減量にて化学療法を施行していた。 6クール目施行時の薬剤師による事前チェックで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94B628A5567D79D6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイオコンパクト3.0を使用しているが、コンテナの組み立てが正しく出来ていないこと(ツメと本体が噛み合っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E4E3681CF847DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
FFP後フロセミド0.5AIVのオーダーが前日に削除オーダーされていた。そのことに気づかず、アンプルをあけフロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB83B4D06B03F39B9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者に、ヒューマリンR6単位のインスリン投与をするように口頭指示があった為、看護師が皮下注射を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0C4BA31A74F62D2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8医師は医師指示にビソプロロールフマル酸塩3錠3×で開始と指示をしたが、処方をビソプロロールフマル酸塩6錠...